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合宿免許のお申し込み

合宿免許・申し込み

下記項目すべてに必要事項を記入してください。
★混雑状況を確認の上、ご連絡いたします。
★ご入校予定者のデータを記入してください。(ご両親が代理申し込みされる場合、お子様の名前・生年月日等をご記入ください。)
★ご質問・お問い合わせはお問い合わせまたは 0120-74-1049 まで。
お申し込みの入校条件をご確認の上、お申込みください。

合宿免許・申し込みフォーム

       
■入校希望日(第1希望)
■入校希望日(第2希望)
■取得希望の免許 普通車MT   普通車AT
■宿泊プラン コンフォートホテル新潟(夕食なしプラン)
新潟パークホテル(夕食なしプラン)
カントリーホテル新潟(夕食なしプラン)
ホテルサンルート新潟(夕食なしプラン)
ラマダホテル(夕食なしプラン)
ラマダホテル(3食付きプラン)
アパート滞在型プラン(朝夕自炊プラン)
■宿泊タイプ ホテルシングル
ホテルツイン
アパート1名1室
アパート2名1室
■支払方法 振込 ローン(分割払い
【ご入校予定者について】
■お名前(漢字) *苗字・名前の間スペース(東 新潟郎)
■お名前(カタカナ) *全角カタカナ(ヒガシ ニイガタロウ)
■性別 男性   女性
■生年月日 生まれ
■年齢 歳*半角数字(18歳)
■国籍 日本 日本以外(
■職業
*学生の方は学校・学部名(
■郵便番号 *半角数字7桁(100-9999)
■住所
■電話番号 *半角数字(03-0000-0000)
「なし」の場合は「---」
■携帯番号 *半角数字(0*0-0000-0000)
「なし」の場合は「---」
■メールアドレス *半角英数字(xxx@xxxx.xxx)
■メールアドレス(確認) *半角英数字(xxx@xxxx.xxx)
【お持ちの免許について】
■現在の所持免許 なし      原付
普通車MT   普通車AT
大型車     中型車
中型8t限定MT   中型8t限定AT
けん引      大型特殊
大型二輪MT   大型二輪AT
普通二輪MT   普通二輪AT
小型二輪MT   小型二輪AT
大型二種   中型二種   普通二種
*持っている免許すべてを選択してください(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
■現有免許取得時期
*「なし」の方は「---年---月---日」
■現有免許有効期限
*「なし」の方は「---年---月---日」
■違反歴 取 消   あり なし
停 止   あり なし *現在停止期間でなければ「なし」
無免許   あり なし
【ご一緒に入校される方について】
同日入校予定 なし あり グループ(本人含む入校予定人数)
*6名様以上の場合は、下記質問事項へご記入ください。
ご友人のお名前 ご友人2 
*全角カタカナ(ヒガシ ニイガタロウ)
ご友人3 
*全角カタカナ(ヒガシ ニイガタロウ)
ご友人4 
*全角カタカナ(ヒガシ ニイガタロウ)
ご友人5 
*全角カタカナ(ヒガシ ニイガタロウ)
ご質問事項はこちらへ!


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