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通学免許・申し込み

下記項目すべてに必要事項を記入してください。
★混雑状況を確認の上、ご連絡いたします。
★ご入校予定者のデータを記入してください。(ご両親が代理申し込みされる場合、お子様の名前・生年月日等をご記入ください。)
★ご質問・お問い合わせはお問い合わせまたは 0120-74-1049 まで。
お申し込みの入校条件をご確認の上、お申込みください。

通学免許・申し込みフォーム

■入校時期
■取得希望の免許 普通車AT   普通車MT
中型車     大型特殊
大型二輪AT   大型二輪MT
普通二輪AT   普通二輪MT
小型二輪AT   小型二輪MT
普通二種     けん引
*同時教習希望の際は複数選択可(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
■教習プラン フリープラン
スケジュールプラン<ノーマル>
スケジュールプラン<スピード>
スケジュールプラン<ハイスピード>
■サポートコース スタンダード
サポートコース
フルサポートコース
■支払方法 現金(持参) ローン(分割払い) 振込 クレジットカード
【ご入校予定者について】
■お名前(漢字) *苗字・名前の間スペース(東 新潟郎)
■お名前(カタカナ) *全角カタカナ(ヒガシ ニイガタロウ)
■性別 男性   女性
■生年月日 生まれ
■年齢 歳*半角数字(18歳)
■国籍 日本 日本以外(
■職業
*学生の方は学校・学部名(
■郵便番号 *半角数字7桁(950-9999)
■住所
■電話番号 *半角数字(025-000-0000)
「なし」の場合は「---」
■携帯番号 *半角数字(0*0-0000-0000)
「なし」の場合は「---」
■メールアドレス *半角英数字(xxx@xxxx.xxx)
■メールアドレス(確認) *半角英数字(xxx@xxxx.xxx)
【お持ちの免許について】
■現在の所持免許 なし      原付
普通車AT   普通車MT
大型車     中型車
中型8t限定AT   中型8t限定MT
けん引      大型特殊
大型二輪AT   大型二輪MT
普通二輪AT   普通二輪MT
小型二輪AT   小型二輪MT
大型二種   中型二種   普通二種
*持っている免許すべてを選択してください(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
■現有免許取得時期
*「なし」の方は「---年---月---日」
■現有免許有効期限
*「なし」の方は「---年---月---日」
■違反歴 取 消   あり なし
停 止   あり なし *現在停止期間でなければ「なし」
無免許   あり なし
■当校をお知りになったきっかけ ホームページ   友人・知人の紹介
新潟アルビレックスBB経由           新潟アルビレックスBBラビッツ経由  親戚の紹介
その他  
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